不孕症是指女子婚后，夫妻同居2年以上，配偶生殖功能正常，无避孕措施而未受孕；或曾有过妊娠，又间隔2年以上，未避孕而不再受孕的临床表现。此病病因较为复杂，依据《素问•上古天真论》：“女子七岁肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”及《妇科玉尺•求嗣》：“男子以精为主，女子以血为主，阳精溢泄而不竭，阴血时下而不衍，阴阳交畅，精血合凝，胚胎结而生育滋矣”，认为生殖的根本是以肾气、天癸、男精女血作为物质基础的。女子在一定的年龄阶段，肾气旺盛，天癸成熟，任脉冲盛，二脉相资，男女生殖之精相合，则合而成形，发育于胞宫中，即成胎孕。故女子不孕，除先天病理因素外，主要是后天脏腑功能失常，气血失调而致冲任病变，胞宫不能摄精成孕，其中以肾虚为根本，肝气郁结，痰湿内阻、瘀滞胞宫为标，并结合现代医学，辨证与辨病相结合，以排卵障碍性不孕症为主，中西结合，调整肾—天癸—冲脉—胞宫生殖轴为根本原则，辨证论治，在补益肾气的基础之上，调整阴阳，疏肝理气，燥湿化痰，活血祛瘀，处方用药，安全有效。
    一、典型病例
    病例1
    蔡某  女，28岁，农民，陕西宝鸡人，2016年5月6日来我处诊治。主诉：平素月经周期基本正常，3年前结婚，婚后夫妻生活正常，结婚3年，未避孕，一直没有怀孕。丈夫精液检查示正常。患者半年来小腹隐痛，坠痛不止，得热病减，伴有腰部酸痛，精神疲倦，小便清长，劳累及经前加重，月经不调，经量或多或少、色黯。平时手脚偏凉、畏寒，时有便秘。症见：患者神志清楚，精神可，饮食、睡眠可，二便正常，舌质黯，苔白，脉沉紧，排卵试纸监测排卵功能正常。否认高血压、心脏病、糖尿病病史，否认结核、肝炎等传染病史，否认外伤手术史，否认献血及输血史，否认药物过敏史，预防接种随社会进行。
    中医诊断：不孕症，肾阳不足，气滞血瘀，冲任虚损。
    治疗原则：补益肾阳，活血祛瘀。
    方药：三棱莪术汤合四物汤合血府逐瘀汤加减。
    三棱15g、莪术15g、丹皮10g、肉桂6g、延胡索15g、乌药10g、当归20g、桃仁10g、红花10g、川芎10g、白芍15g、熟地黄15g、菟丝子10g、鹿角霜10g、杜仲10g、川椒10g、吴茱萸10g，30剂，水煎服，一日一剂，内服一个月为一疗程。后复诊2次，于2019年9月顺产1女婴。
    分析：此证由于肾阳不足，气滞血瘀，冲任虚损，不能摄精成孕，故久婚不孕。肾阳虚弱，冲任失于温养，血海失司，气滞血瘀，故见月经量少，色黯；腰为肾府，肾阳不足，命门火衰，故腰腿酸软，小便清长，手脚偏凉，畏寒；治疗宜温经散寒，活血化瘀。方中三棱、莪术、丹皮、延胡索活血行气，乌药、肉桂、川椒、吴茱萸温肾散寒；当归、桃仁、红花活血化瘀，当归养血，川芎行血中之气，白芍敛肝，制肝之上亢；熟地黄、菟丝子、鹿角霜、杜仲补益肾气。
    注意事项：①滋阴不得过腻，免碍脾胃之运化。②注意经期变化：经期前加当归、川芎以调养经血；经后期加当归、阿胶以补经血。
    体会：妇人的输卵管相当于古文献中的“胞络”“冲任”，阻塞不通，必为有形之物如：瘀血、痰湿等瘀阻于内，胞络阻滞，无法摄精成孕。
    病例2
    张某  女，31岁，陕西宝鸡陈仓人。主诉：结婚五年，夫妻双方共同生活，迄今未孕。曾在北京两个大医院和陕西省几个大医院治疗皆未果，经朋友介绍来我所诊治。病史：经行错后，量少，色淡，有时夹紫色块，经期小腹憋痛，平时带下量多，色白质稠，阴痒，胸闷，时泛恶心欲呃，纳呆，大便溏薄，小便一般。否认高血压、心脏病、糖尿病史，否认结核、肝炎等传染病史，否认外伤手术史，否认献血及输血史，否认药物过敏史。
    中医诊脉沉细弦，苔白腻，舌质淡嫩，体质肥胖，面色苍白，配合西医妇科检查；输卵管通水检查，双侧输卵管不通。
诊断：肾阳虚，胞宫虚寒。虚瘀夹杂，宜养血通络。
    治疗方药：三棱莪术汤加味
    三棱12g、莪术12g、地蟞虫10g、香附12g、牡丹皮12g、丹参15g、夏枯草12g、路路通9g、制穿山甲12g（研细末冲服）、红滕30g、黄芪20g、仙灵脾30g、肉苁蓉12g，每日1剂，30天为一个疗程。医嘱：饮食宜清淡，注意保暖。
    二诊：一个月后，同初诊，胞宫虚寒，肾阳虚。
    治疗方药：通管汤加味：桃仁10g、红花10g、当归10g、地龙10g、穿山甲6g（研细末冲服，以免浪费）、皂角刺10g、路路通10g、香附10g、赤芍12g、白芍12g、络石滕15g、青皮10g、连翘10g、生甘草6g，每日1剂，水煎服，30天为一个疗程，连续服用一月。患者连服20天后，月经停止，月经停止39天后，晨尿测试有孕了，十月初生下一子。二年后经中药经方调治后又生一女。
    病例3
    杨某  女，31岁，陕西宝鸡市人，与前夫结婚5年不孕，离婚，再婚还是3年不孕，多方求治未果，2018年11月4日，到我诊所诊治。经我中医望闻问切、五行论证、八纲辨证后，九体调体辨识为气郁质和阳虚质体质，确诊为宫寒性不孕不育证，经蝎毒疗法加经方小柴胡汤合并温经汤（柴胡15g、黄芩12g、清半夏10g、白晒参12g、吴茱萸15g、麦冬15g、当归15g、芍药12g、川穹12g、桂枝12g、阿胶10g、丹皮6g、生姜6g、大枣4枚、炙甘草6g，水煎服，一日一剂，共服50剂），艾灸、针灸、臭氧治疗50多天，因患者坚持不下来，怕疼也缺资金，就放弃了治疗，吩咐夫妻双双外出度假以调整心态而备孕。2019年3月8日，全家送来“活水神医，送子圣手”的锦旗，宣告患者已怀孕3个月，当时在诊所的所有人不由自主的都鼓起掌来!为孕妇和胎儿高兴！
    二、总结
    治疗不孕症的辨证，首先依据月经的变化，带下病的轻重程度。其次依据全身症状及舌象、脉象进行综合分析，明确脏腑气血，寒热，虚实以指导治疗。
    治疗重点是温养肾气，调理肝气，使经调病除则胎孕可成。此外，还需情志舒畅，房事有节，以利于成孕。
    肾虚；若肾阳虚者，症见婚久不孕，月经后期，量少色淡，甚则闭经，平时白带量多，腰痛如折，腹冷肢寒，性欲淡漠，小便频数或失禁，面色晦暗，舌淡，苔白滑，脉沉细而迟或沉迟无力。
    治宜温肾助阳固精。
    方以毓麟珠合金匮肾丸加减。
    肝郁，多年不孕，月经愆期，量多少不定，经前乳房胀痛，胸肋不舒，小腹胀痛，精神抑郁或烦躁易怒，舌红、苔薄、脉眩。治疗法则：舒肝解郁理气，用毓麟珠合逍遥散加减。
    若瘀血阻滞，多年不孕，月经后期量或多，色紫黑，有血块，经行不畅，甚或漏下不止，少腹疼痛拒按，舌紫黯，或边有瘀点，脉弦涩。治则活血化瘀，温经通络。方药以毓麟珠合少腹逐瘀汤加减治之。
    在我几十年的行医生涯中，极少出现无效和不良反应的病例。60%的人基本受孕生子，35%由于双方都有原因有待进一步治疗，5%的不孕是先天不足和免疫性造成的需要去专科医院借助手术和人工受孕得子。

作者介绍：
刘洁，女，1964年出生，本科学历，中医副主任医师，陕西省宝鸡市金台区虢十路活水诊所（中医活水堂）负责人。研究方向：中医治疗不孕不育，心脑血管病，肿瘤与癌症，妇科类疑难杂症；阴阳调衡针法治疗高血压和糖尿病。